Laporan Pendahuluan Persalinan Dengan Sectio Caesarea

A.    PENGERTIAN

Operasi caesarea adalah kelahiran janin cukup bulan hidup melalui insisi sayatan) pada dinding perut dan rahim bagian depan.

B.    ETIOLOGI

Infeksi ekstrakranial , misalnya OMA dan infeksi respiratorius bagian atas

C.    PATOFISIOLOGI

Peningkatan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi ion kalium dan natrium melalui membran tersebut dengan akibat teerjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmiter dan terjadi kejang. Kejang demam yang terjadi singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang yang berlangsung lama ( lebih dari 15 menit ) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat yang disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat yang disebabkan oleh makin meningkatnya aktivitas otot, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mngakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsi spontan, karena itu kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis diotak hingga terjadi epilepsi.

Kelemahan Umum, partus tidak maju/partus lama, penyakit Jantung,

Placenta Previa dengan perdarahan hebat atau Placenta previa marginalis

Pintu vagina lemah, tumor vagina tumor cervic

Kehamilan Serotinus (lebih dari 42 minggu)

Distocia karena kekurangan his

Prolapsus Foniculli

 

Sectio Caesarea

 

Perdarahan                              Nyeri Abdomen                      Perlukaan

 

Shock                          Gangguan Rasa Nyaman                    Gangguan Integritas Kulit

 

Devisit Vol. Cairan                 Gangguan Aktivitas            Resiko Tinggi Infeksi

D.    MANIFESTASI KLINIK

1.     Kejang parsial ( fokal, lokal )

a.      Kejang parsial sederhana :

Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal berikut ini :

  Tanda – tanda motoris, kedutan pada wajah, atau salah satu sisi tubuh; umumnya gerakan setipa kejang sama.

  Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat, muka merah, dilatasi pupil.

  Gejala somatosensoris atau sensoris khusus : mendengar musik, merasa seakan ajtuh dari udara, parestesia.

  Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi panoramik.

b.      Kejang parsial kompleks

  Terdapat gangguankesadaran, walaupun pada awalnya sebagai kejang parsial simpleks

  Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik : mengecap – ngecapkan bibir,mengunyah, gerakan menongkel yang berulang – ulang pada tangan dan gerakan tangan lainnya.

  Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku

2.     Kejang umum ( konvulsi atau non konvulsi )

a.      Kejang absens

  Gangguan kewaspadaan dan responsivitas

  Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung kurang dari 15 detik

  Awitan dan akhiran cepat, setelah itu kempali waspada dan konsentrasi penuh

b.      Kejang mioklonik

  Kedutan – kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang terjadi secara mendadak.

  Sering terlihat pada orang sehat selaam tidur tetapi bila patologik berupa kedutan keduatn sinkron dari bahu, leher, lengan atas dan kaki.

  Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik dan terjadi dalam kelompok

  Kehilangan kesadaran hanya sesaat.

c.      Kejang tonik klonik

  Diawali dengan kehilangan kesadaran dan saat tonik, kaku umum pada otot ekstremitas, batang tubuh dan wajah yang berlangsung kurang dari 1 menit

  Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan kandung kemih

  Saat tonik diikuti klonik pada ekstrenitas atas dan bawah.

  Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase postictal

d.     Kejang atonik

  Hilngnya tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkan kelopak mata turun, kepala menunduk,atau jatuh ke tanah.

  Singkat dan terjadi tanpa peringatan.

E.     KOMPLIKASI

1.     Aspirasi

2.     Asfiksia

3.     Retardasi mental

F.     UJI LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

1.     Elektroensefalogram ( EEG ) : dipakai unutk membantu menetapkan jenis dan fokus dari kejang.

2.     Pemindaian CT : menggunakan kajian sinar X yang lebih sensitif dri biasanya untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan.

3.     Magneti resonance imaging ( MRI ) : menghasilkan bayangan dengan menggunakan lapanganmagnetik dan gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah – daerah otak yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian CT

4.     Pemindaian positron emission tomography ( PET ) : untuk mengevaluasi kejang yang membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik atau alirann darah dalam otak

5.     Uji laboratorium

§  Pungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler

§  Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematokrit

§  Panel elektrolit

§  Skrining toksik dari serum dan urin

§  GDA

§  Kadar kalsium darah

§  Kadar natrium darah

§  Kadar magnesium darah

G.    PENATALAKSANAAN MEDIS

1.     Memberantas kejang Secepat mungkin

Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena.

2.     Pengobatan penunjang

Sebelum memberantas kejang tidak boleh Dilupakan perlunya pengobatan penunjang

§  Semua pakaian ketat dibuka

§  Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung

§  Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen, bila perlu dilakukan intubasi atau trakeostomi.

§  Penhisapan lendir harus dilakukan secara tertur dan diberikan oksigen.

3.     Pengobatan rumat

§  Profilaksis intermiten

Untuk mencegah kejang berulang, diberikan obat campuran anti konvulsan dan antipietika. Profilaksis ini diberikan  sampai kemungkinan sangat kecil anak mendapat kejang demam sederhana yaitu kira - kira sampai anak umur 4 tahun.

§  Profilaksis jangka panjang

Diberikan pada keadaan

Y  Epilepsi yang diprovokasi oleh demam

Y  Kejang demam yang mempunyai ciri :

-         Terdapat gangguan perkembangan saraf seperti serebral palsi, retardasi perkembangan dan mikrosefali

-         Bila kejang berlangsung lebih dari 15 menit, berdifat fokal atau diikiuti kelainan saraf yang sementara atau menetap

-         Riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetik

-         Kejang demam pada bayi berumur dibawah usia 1 bulan

Mencari dan mengobati penyebab

Pemeriksaan Diagnostik        :

1.         Test HCG Urine              Indikator kehamilan                Positif  /Negatif

2.         Ultra Sonografi                Kondisi janin/cavum ut           terdapat janin/sisa janin/-

3.         Kadar Hematocrit/Ht       Status Hemodinamika             Penurunan (< 35 mg%)

4.         Kadar Hemoglobin          Status Hemodinamika             Penurunan (< 10 mg%)

5.         Kadar SDP                      Resiko Infeksi                         Meningkat(>10.000 U/dl)

6.         Kultur                              Kuman spesifik                       Ditemukan kuman

DIAGNOSA  KEPERAWATAN

1.         Devisit Volume Cairan berhubungan dengan  perdarahan

2.         Gangguan Aktivitas berhubungan dengan  kelemahan, penurunan sirkulasi

3.         Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan  luka post operasi

4.         Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan  perdarahan, luka post operasi

5.         Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan  tindakan pembedahan

INTERVENSI KEPERAWATAN :

1.         Devisit Volume Cairan berhubungan dengan  Perdarahan

Tujuan :

Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.

Intervensi :

b.      Kaji kondisi status hemodinamika

R : Pengeluaran cairan akibat operasi yang berlebih merupakan faktor utama masalah

c.       Ukur pengeluaran harian

R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang selama masa post operasi dan harian

d.      Berikan sejumlah cairan pengganti harian

R : Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan masif

e.       Evaluasi status hemodinamika

R : Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik

2.         Gangguan Aktivitas berhubungan dengan  kelemahan, penurunan sirkulasi

Tujuan :

Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi

Intervensi :

a.   Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas

R : Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk

a.       Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum

R : Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi, tetapi dapat mempengaruhi kondisi luka post operasi dan berkurangnya energi

2. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari

R : Mengistiratkan klilen secara optimal

b.       Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan/kondisi klien

R : Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat diperlukan

c.       Evaluasi  perkembangan   kemampuan klien melakukan aktivitas

R : Menilai kondisi umum klien

3.         Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan  luka post operasi

Tujuan :

Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami

Intervensi :

a.       Kaji kondisi nyeri yang dialami klien

R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun dsekripsi.

b.      Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya

R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri

c.       Ajarkan teknik distraksi

R : Pengurangan persepsi nyeri

d.      Kolaborasi pemberian analgetika

R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

4.         Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan  perdarahan, luka post operasi

Tujuan :

Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan dan luka operasi

Intervensi :

a.       Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi

R : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi

b.      Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi

R : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka

c.       Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart

R : Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart

d.      Lakukan perawatan luka

R :Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi.

e.       Terangkan pada klien cara  mengidentifikasi tanda inveksi

R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad(1981) Obstetri Patologi, Elstar Offset, Bandung

JNPKKR-POGI (2000), Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

Wong,Dona L& Perry, Shanon W (1998) Maternal Child Nursing Care, Mosby Year Book Co., Philadelphia

– (--), Protap Pelayanan Kebidanan RSUD Dr. Sutomo Surabaya, Surabaya

PENGKAJIAN

Tanggal masuk   : 16 April 2001                                 Jam masuk       : 04.20 WIB

Ruang                 : Ruang Bersalin I                            No. Reg Med  : 10034053

Pengkajian          : 16 April 2001

A. Identitas

Nama Pasien         : Ny. Spm                                Nama Suami    : Tn. S

Umur                     : 36 tahun                                Umur               : 40 tahun

Suku/Bangsa         : Jawa/Indonesia                     Suku/bangsa    : Jawa / Indonesia

Agama                   : Islam                                     Agama             : Islam

Pendidikan                        : SLTP                                     Pendidikan      : SLTA

Pekerjaan               : Ibu rumah tangga                  Pekerjaan         : Wiraswasta

Alamat                  : Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.      Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :

1. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada tangal 14 april 2000, dan mulai mengeluarkan darah
2. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan oleh keluaga.

2.      Riwayat Kesehatan Saat ini :

Klien telah mengalami persalinan dengan metode operatif yaitu Sectio Caesarea. Persalinan dilaksanakan pada tanggal 15 April 2001 pukul 11.50 WIB.

Sebelumnya klien mulai berada pada fase laten pada tanggal 15 April 2001 pukul 3.30, terjadi pengeluaran darah dan pada pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan portio 2 jari dengan efisiensi 50 %, presentasi kepala dan teraba spina ischiadica. Perkiraan berat janin 2700 gram.

Pada Tanggal 15 April 2001 pukul 06.00 pembukaan portio 3 jari dengan presentasi bagian terbawah janin lima jari diatas simpisis. Dengan induksi oksitosin, Selanjutnya pada observasi pukul 10.00 WIB pembukaan  lima jari dengan presentasi bagian terbawah janin 4 jari diatas simphisis. Denyut jantung Janin 12-12-12 (144 X/menit)

Memperhatikan perkembangan persalinan lambat walaupun telah dilakukan induksi maka dipututkan untuk dilakukan operasi sectio caesarea, yang dilaksanakan pukul 11.05 – 11.50 WIB. Anastesi digunakan Radical Anastesi – General Anastesi.

Janin yang dilahirkan seberat 3200 gram dengan panjang janin 50 Cm. Plasenta dilahirkan dengan lengkap., berat 500 gram, ukuran 18 X 20 X 20 Cm.

3.      Riwayat Obstetri

4. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif banyak selama 3-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 2 Juli 2000,Taksiran Partus 9 April 2001.

5. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :

Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya

6. Kehamilan Saat ini

Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan dengan baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke Puskesmas. Klien mendapat keterangan bahwa kemungkinan klien tidak dapat bersalin karena panggulnya sempit. Selama kehamilan klien tidak pernah mengalami perdarahan.

4.      Riwayat KB

Sebelumnya (kurang lebih selama 3 tahun klien melakukan kontrasepsi jenis pil. Kontrasepsi dihentikan sekitar satu tahun yang lalu.

5.      Riwayat Kesehatan

Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran pada annggota keluarga lainnya.

6.      Kebutuhan Dasar Khusus

1.      Pola Nutrisi

Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan.  Saat ini klien masih dalam tahap pemulihan dan reduksi induksi anastesi, sehingga klien dipuasakan

2.      Pola Aktivitas dan latihan

Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di tempat tidur, dan tidak banyak bergerak

7.      Pemeriksaaan Fisik

Kesadaraan Umum           : Composmentis          GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)

Tekanan Darah                  : 120/80 mmHg           Berat Badan (hamil)    : 52 Kg

Pernafasan                         : 18 X/menit                Tinggi Badan              : 135 Cm

Nadi                                  : 80 X/menit

a.       Mata

-          Konjungtiva : tidak anemis

-          Sclera        : Anikteric

-          Iris             : Reflek cahaya (+) isokhor

b.      Hidung

- Kebersihan    : Bersih

- Dischart        : (-)

- perdarahan    : (-)

c.       Mulut

- Kebersihan    : tampak kotor

- Sputum         : Menumpuk

- Lidah                        : tidak tremor

- Stomatitis      : tidak ditemukan

d.      Leher

- Pembesaran kelenjar thiroid  : tidak ditemukan

- Distensi vena jugular            : tidak ditemukan

- Stridor                                   : ditemukan

e.       Dada

Inspeksi

Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting susu telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi

Palpasi

Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris

Perkusi

Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru

Auskultasi

Terdengar suara ronchii pada seluruh lapang paru grade II, suara wheezing ekspirasi pada area basis frade I.

f.       Perut

Inspeksi

Terdapat luka operasi yang tertutup kain kasa bersih, membujur pada midlinea umbilical 3 jari bawah umbilical s.d 3 jari atas simphisis pubis. Bentuk perut simetris, Striae gravida masih terdapat diarea abdomen superior

Auskultasi

Suara bising usus (-) pada daerah kolon asenden dan desenden, bising usus lemah pada area epigastrik.

Palpasi

Involusi fundus uteri 3 jari dibawah pusat. Tidak ditemukan masa, nyeri palpasi hanya pada area luka

Perkusi

Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain timphani

g.      Urogenital

Terdapat pengeluaran lochea rubra dengan dipasang tampon, jumlah pengeluaran belum teridentifikasi. Tidak terdapat luka episiotomi.

h.      Ekstremitas

Turgor kulit     : elastis

Warna kulit     : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi

Ruam kulit      : tidak ditemukan

Oedema           : tidak ditemukan

Lesi                 : tidak ditemukan

8.      Data Penunjang

Hemoglobin                      : 9 mg%

Diagnosa Medik          : P1001 dengan Low Head-Panggul Sempit Relatif

                                     (Post Operasi Sectio Caesarea)

Analisa Data

Data	Etiologi	Masalah Keperawatan
DS : -     Menyatakan menjalani operasi kemarin (15 April) pukul 12 siang -     Menyatakan haus DO : -     Bising usus lemah/ - -     Lochea rubra terus keluar -     Terpasang infus -     Hb. 9 mg% -     Kulit agak pucat DS : -     Menyatakan baru menjalani persalinan dengan operasi DO : -     Terdapat luka operasi -     Vulva basah, pengeluaran lochea rubra DS : -     Menyatakan Nyeri pada perut setiap melakukan gerakan DO : -     Kadang meringis menahan nyeri, terutama saat melakukan alih posisi DS : -           menyatakan ingin buang ludah DO : -           Terdapat stridor pada leher, auskultasi ronchii pada lapang paru -           Klien tampak ingin meludah	Perdarahan akibat operasi dan pengeluaran lochea tanpa diimbangi dengan asupan yang adekuat dapat mengkibatkan volume cairan tubuh berkurang Proses involusi dan proses fisiologis pasca salin  mengakibatkan pengeluaran lochea dan kondisi vulva hygiene menjadi berkurang dan selalu lembab, beresiko terhadap terjadinya infeksi Luka operasi dapat mengakibatkan nyeri dan mengganggu kondisi fisik dan psikologis klien Induksi anastesi serta kondisi tirah baring mengakibatkan produksi slim meningkat, dan menumpuk pada jalan napas	Resiko tinggi untuk Devisit Volume Cairan Resiko tinggi untuk Infeksi Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri Bersihan jalan Napas tidak efektif

Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napas
2. Resiko tinggi untuk defisit volume cairan s.d ketidakseimbangan intake dan output
3. Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d luka operatif
4. Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab

RENCANA KEPERAWATAN :

1.  Bersihan jalan nafas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napas

Tujuan :

Jalan napas menjadi bersih selama perawatan, tidak terdapat tanda gangguan jalan napas

Intervensi :

1. Monitor kondisi jalan napas setiap satu jam sekali atau ssewaktu-waktu bila diperlukan

R : Mengetahui/mengevaluasi bersihan jalan napas

2. Lakukan postural drainage

R : Memungkinkan peningkatan aliran sekret menuju bagian apikal untuk perangsangan batuk/pengeluaran sekret

3. Lakukan fibrasi dada

R : Meningkatkan aliran sekret menuju bronkus utama

4. Terangkan penyebab penumpukan sekret

R : Meningkatkan kolaborasi/kepatuhan klien terhadap tindakan keperawatan

5. Tingkatkan/kontrol kebutuhan cairan

R : Kurangnya cairan tubuh memperburuk kondisi, menyebabkan retensi sekret

2.      Resiko tinggi untuk Devisit Volume Cairan s.d ketidakseimbangan intake dan output

Tujuan       :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.

Intervensi :

a.       Kaji kondisi status hidrodinamika

R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran lochea dan adanya riwayat operasi berpengaruh terhadap kebutuhan cairan

b.   Ukur pengeluaran harian

R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal

c.   Berikan cairan perenteral/rehidrasi  sesuai kebutuhan

R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan

            d. Kaji tanda fisik adanya dehidrasi

                  R : Tanda pasti dehidrasi dapat diketahui dari kondisi fisik klien

3.      Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d Luka Operatif

Tujuan       :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami,

Intervensi :

a.       Kaji derajad nyeri yang dialami klien

R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun deskripsi.

b.      Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya

R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri

c.       Kolaborasi pemberian analgetika

R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

            d.   Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi

            R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri disamping kecemasan

4.      Resiko tinggi untuk Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab

Tujuan       :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan tidak terjadi infeksi selama perdarahan berlangsung

Intervensi :

a.       Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau

R : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi

b.      Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa perdarahan

R : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar

c.       Lakukan perawatan luka dan perawtan vulva

R :Inkubasi kuman pada area genital/luka post operatif yang relatif cepat dapat menyebabkan infeksi.

d.      Terangkan pada klien cara  mengidentifikasi tanda infeksi

R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi

IMPLEMENTASI

Tanggal 16 April 2001

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan ingin buang ludah DO : -    Terdapat stridor pada leher, auskultasi ronchii pada lapang paru -    Klien tampak ingin meludah	08.00	-   Mengkaji kondisi mulut -   Menanyakan mulai timbul rasa  ingin meludah -   Melakukan auskultasi paru -   Mengatur posisi tubuh -   Mendekatkan bengkok di dekat klien dan mem-bantu mengatur posisi untuk meludah -   Mengatur posisi tubuh klien -   Melakukan fibrasi dada	S : Menyatakan mulai merasa meludah sejak tadi malam Menyatakan merasa enak setelah fibrasi dada O : -   Seluruh lapang paru terdapat ronchii, ronchii masih ada setelah fibrasi dada -   Kondisi mulut sedikit kotor -   Klien meludah, sputum kental warna putih keluar + 2 cc. A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien
-    Terdapat stridor pada leher, auskultasi ronchii pada lapang paru, suara ronchii sudah berkurang -    Klien tampak ingin meludah	10.00 10.20	-   Mengukur tanda-tanda vital -   Melakukan fibrasi dada -   Menetukan status cairan -   Merubah posisi klien -   Menerangkan penyebab adanya secret -   Menganjurkan klien untuk miring kanan-kiri bergantian tiap 2 jam	S : Menyatakan masih ada rasa mengganjal didadanya, ingin meludah Mendengarkan keterangan tentang sebab adanya sekret O : -   Seluruh lapang paru terdapat ronchii, terutama pada basal paru kiri. ronchii masih ada setelah fibrasi dada -   Kondisi mulut sedikit kotor -   Klien meludah, sputum kental warna putih keluar + 2 cc. -   Klien miring ke kanan A : Masalah belum teratasi, tindakan dilanjutkan P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kebutuhan

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan ingin minum DO : -    Lochea rubra keluar -    Bising usus lemah -    Terpasang infus -    Kulit agak pucat	09.00	-   Mengkaji kondisi mukosa mulut dan bibir -   Mengukur volume output urine -   Menghitung kebutuhan cairan -   Mengatur tetesan infus -   Mengkaji kondisi jantung	S : Menyatakan haus O : -   Kondisi  mukosa lembab, bibir relatif kering -   Output urine 4 jam 200 cc -   Kebutuhan cairan harian 2200 cc -   Infus mangalir lancar -   Tidak terdapat murmur/galop A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif
Data	Jam	Tindakan	Respon
DS : -    menyatakan nyeri pada perut -    Nyeri bertambah bila mengubah posisi DO : -    Terdapat luka post op -    Meringis/mengeluh saat mengubah posisi	08.30	-   Mengkaji derajad nyeri -   Membantu klien mengubah posisi -   Menerangkan penyebab nyeri -   Mengajarkan teknik distraksi -   Menganjurkan klien untuk mengunakan teknik yang diajarkan terutama saat akan beralih posisi	S : Menyatakan masih nyeri Nyeri derajad 7 (skala 1-10) Menyatakan nyeri berkurang dengan distraksi Menyatakan nyeri karena luka operasi O : -   Klien mau mengubah posisi walau dengan nyeri -   Klien tampak mempraktekkan teknik distraksi dengan bimbingan perawat A : Masalah teatasi sebagian P : penekanan edukasi dan adaptasi nyeri.